Solicitar una Apelación
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Presentación de una apelación
Si tomamos una decisión sobre cobertura y Ud. no está satisfecho con esa decisión, puede "apelar" la decisión. Una apelación es una manera formal de pedirnos revisar y cambiar una decisión sobre cobertura que hayamos tomado.

Cuando presenta una apelación, nosotros revisamos la decisión sobre cobertura que hemos tomado para verificar si hemos seguido todas las reglas apropiadamente. Cuando hayamos completado la revisión le informaremos de nuestra decisión.

Si denegamos toda o parte de su Apelación de Nivel 1, podrá recurrir al Nivel 2 de Apelación. La Apelación de Nivel 2 es realizada por una organización independiente que no está relacionada con nuestro plan. Si no está satisfecho con la decisión sobre la Apelación de Nivel 2, puede continuar a través de varios niveles más de apelación.

Cómo conseguir ayuda cuando solicita una decisión sobre cobertura o presenta una apelación
¿Necesita ayuda? A continuación le damos una lista de recursos que puede utilizar si decide pedir cualquier clase de decisión sobre cobertura o apelar una decisión:

 
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Nos puede llamar al Dpto. de Servicios a Miembros

 
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Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no esté relacionada con nuestro plan, póngase en contacto con su Programa Estatal de Asistencia al Seguro Médico

 
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Su médico u otro proveedor puede hacer la solicitud en su nombre. Su médico u otro proveedor pueden solicitar una decisión de cobertura o presentar una Apelación de Nivel 1 en su nombre. Para solicitar una apelación después del Nivel 1, su médico u otro proveedor deberán ser nombrados como sus representantes.

 
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Puede pedirle a alguien que actúe en su nombre. Si así lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe como su "representante" y que pida una decisión sobre cobertura o que presente una apelación.

 
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Es posible que haya alguien que ya esté autorizado legalmente a actuar como su representante según la ley del estado.

 
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Si desea que un amigo, familiar, su médico u otro proveedor, u otra persona sean su representante, llame al Dpto. de Servicios a Miembros y pida el formulario para dar a esa persona la autorización de actuar en su nombre. El formulario debe ser firmado por Ud. y por la persona que Ud. quisiera que actuara en su nombre. Deberá entregar a nuestro plan una copia del formulario firmado.


Paso por paso: Cómo presentar una Apelación del Nivel 1

(cómo pedir una revisión de una decisión sobre cobertura médica hecha por nuestro plan)
Términos Legales: Cuando Ud. comienza el proceso de apelación presentando la apelación, a ello se le llama "primer nivel de apelación" o “Apelación de Nivel 1". A una apelación presentada ante el plan acerca de una decisión sobre cobertura médica se le llama "reconsideración" del plan.

1er paso: Ud. contacta a nuestro plan y presenta su apelación. Si su salud requiere una respuesta rápida, deberá pedir una "apelación rápida".


Lo que deberá hacer

 
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Para comenzar una apelación Ud., su representante, o en algunos casos su médico, deberán ponerse en contacto con nuestro plan.

 
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Si solicita la apelación estándar de algún servicio o pago denegado, presente su apelación estándar por escrito entregando la solicitud firmada.

 
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Si solicita una apelación rápida, haga su apelación por escrito o llámenos

 
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Deberá presentar su apelación dentro de los 60 días civiles siguientes a la fecha que aparece en la nota escrita que le enviamos para notificarle nuestra respuesta con respecto a su solicitud de obtener una decisión sobre cobertura. Si no cumple con este plazo y tiene una buena razón para no cumplirlo, nosotros le podemos dar más tiempo para presentar su apelación.

 
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Puede pedir una copia de la información concerniente a su decisión médica y agregar más información si así lo desea.

 
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Tiene el derecho de solicitarnos una copia de la información concerniente a su apelación.

 
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Si desea, Ud. y su médico nos pueden dar información adicional en apoyo de su apelación.

Si su salud lo requiere, pida una "apelación rápida" (puede hacer una petición verbal)

Términos Legales: Una “apelación rápida” es llamada también “apelación acelerada”.

 
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Si su apelación se relaciona con una decisión que tomó nuestro plan acerca de cobertura para atención médica que no ha recibido aún, entonces Ud. y/o su médico deberán decidir si Ud. necesita una “apelación rápida”.

 
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Los requisitos y procedimientos para conseguir una "apelación rápida" son iguales que los exigidos para obtener una "decisión rápida". Para pedir una apelación rápida, siga las instrucciones para pedir una decisión rápida. (Esas instrucciones aparecen más arriba en esta sección).

 
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Si su médico nos dice que su salud requiere una "apelación rápida," le daremos una apelación rápida.

2do paso: Nuestro plan considera su apelación y nosotros le damos nuestra respuesta.


 
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Cuando nuestro plan revisa su apelación, nosotros reexaminamos cuidadosamente toda la información relacionada con su solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos para ver si hemos seguido todas las reglas cuando denegamos su solicitud.

 
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Recopilaremos más información si la necesitáramos. Podríamos ponernos en contacto con Ud. o su médico para obtener más información.

Plazos para una apelación “rápida”

 
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Cuando utilizamos los plazos rápidos, le debemos dar nuestra respuesta dentro de las 72 horas siguientes al momento en que recibamos su apelación. Le daremos nuestra respuesta más rápidamente si su estado de salud así lo requiere.

 
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Sin embargo, nos puede tomar hasta 14 días más si Ud. solicita tiempo adicional, o si necesitamos recopilar más información que pudiera beneficiarle. Si decidimos tomar más días para tomar la decisión, le informaremos por escrito.

 
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Si nosotros no le damos una respuesta dentro de 72 horas (ni para el fin del período extendido si tomamos días adicionales), tenemos el deber de enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisado por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le damos información acerca de esa organización y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.

 
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Si nuestra respuesta es afirmativa con respecto a toda o parte de su solicitud, debemos autorizar o proporcionar la cobertura para la atención médica que hemos acordado proporcionar dentro de las 72 horas siguientes al momento en que recibimos su apelación.

 
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Si nuestra respuesta es negativa con respecto a toda o parte de la solicitud, le enviaremos una nota escrita notificándole la denegación y que hemos enviado su apelación a la Organización de Revisión Independiente para que se inicie una Apelación de Nivel 2.

Plazos para una apelación “estándar”

 
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Si nos llevamos por los plazos estándares, tenemos que darle nuestra respuesta dentro de 30 días corridos contados a partir de la fecha en que recibamos su apelación, si su apelación se refiere a cobertura de servicios que aún no ha recibido, y en 60 días cuando se trata de apelaciones relativas a pagos. Le informaremos de nuestra decisión antes en relación con la apelación de cobertura, si su estado de salud exige que lo hagamos.

 
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Sin embargo, si solicita más tiempo en relación con una apelación de cobertura o si tenemos que recopilar más información que podría beneficiarlo, nos podríamos tardar hasta 14 días corridos más.

 
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Si nosotros no le damos una respuesta dentro del plazo estipulado más arriba (ni para el fin del período extendido si tomamos días adicionales), tenemos el deber de enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelación, donde será revisado por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le damos información acerca de esa organización y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.

 
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Si respondemos “sí” a parte o todo lo que solicitó, tendremos que autorizar o proporcionar la cobertura que aceptamos proporcionar dentro de 30 días contados horas a partir del momento de recibir su apelación. Además, si respondemos “sí” a parte de la solicitud de pago o reembolso o a toda ella, tendremos que pagar los servicios dentro de 60 días contados a partir de la fecha de la solicitud de su apelación.

 
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Si nuestra respuesta es negativa con respecto a toda o parte de la solicitud, le enviaremos una nota escrita notificándole la denegación y que hemos enviado su apelación a la Organización de Revisión Independiente para que se inicie una Apelación de Nivel 2.

3er paso: Si nuestro plan deniega toda o parte de su apelación, su caso será enviado automáticamente al próximo nivel del proceso de apelación.


 
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Para asegurarnos de que hemos procedido con justeza cuando denegamos su apelación, nuestro plan debe enviar su apelación a la "Organización Independiente de Revisión". Cuando hacemos esto, ello significa que su apelación pasa al próximo nivel del proceso de apelación, que es el Nivel 2.


Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2


Si nuestro plan deniega su Apelación de Nivel 1, su caso será enviado automáticamente al próximo nivel del proceso de apelación. Durante la Apelación del Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión hecha por nuestro plan cuando rechazamos su primera apelación. Esa organización decide si la decisión que tomamos debe ser cambiada.

Términos Legales:
El nombre formal para la "Organización de Revisión Independiente" es el de "Entidad de Revisión Independiente". A veces es llamada la "IRE” (por su sigla en inglés).

1er paso: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.


 
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La Organización de Revisión Independiente es una organización externa e independiente, contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía escogida por Medicare para desempeñarse como Organización de Revisión Independiente. Medicare supervisa su trabajo.

 
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Enviaremos la información sobre su apelación a esa organización. Esta información es llamada su "historial". Tiene el derecho de solicitarnos una copia de la información concerniente a su apelación.

 
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Tiene el derecho de darle a la Organización de Revisión Independiente información adicional en apoyo de su apelación.

 
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Los verificadores en la Organización de Revisión Independiente examinarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.

Si tuvo una apelación "rápida" en el Nivel 1, también tendrá una apelación “rápida" en el Nivel 2

 
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Si tuvo una apelación rápida con nuestro plan en el Nivel 1, recibirá automáticamente una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión deberá darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores al momento en que recibe su apelación.

 
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Sin embargo, si la Organización Independiente de Revisión necesita reunir más información que puede beneficiarle, podría tomar hasta 14 días civiles más.

Si tuvo una apelación "estándar" en el Nivel 1, también tendrá una apelación “estándar" en el Nivel 2

 
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Si tuvo una apelación rápida con nuestro plan en el Nivel 1, recibirá automáticamente una apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión deberá darle una respuesta a su apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días civiles posteriores al momento en que recibe su apelación.

 
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Sin embargo, si la Organización Independiente de Revisión necesita reunir más información que puede beneficiarle, podría tomar hasta 14 días civiles más.

2do paso: La Organización de Revisión Independiente le da su respuesta.


La Organización de Revisión Independiente le informará por escrito acerca de su decisión y las razones de la misma.

 
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Si la organización de revisión da una respuesta afirmativa a todo o parte de lo que Ud. solicitó, nosotros debemos autorizar la cobertura médica dentro de 72 horas o proporcionar el servicio dentro de los 14 días posteriores al momento en que recibamos la decisión de la organización de revisión.

 
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Si esta organización da una respuesta negativa a una parte o a la totalidad de su apelación, ello significa que concuerda con nuestro plan en el sentido de que su solicitud de cobertura médica (o parte de ella) no debe ser aprobada. (A esto se llama "confirmar la decisión". También se le llama "rechazar la apelación".)
 
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La nota que recibe de la Organización de Revisión Independiente le dirá por escrito si su caso cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones. Por ejemplo, para continuar y hacer otra apelación de Nivel 3, el valor monetario de la cobertura por cuidados médicos que Ud. solicita debe cumplir con un valor mínimo. Si el valor monetario de la cobertura que solicita es demasiado bajo, Ud. no podrá presentar otra apelación, lo que significa que la decisión tomada en el Nivel 2 es final.

3er paso: Si su caso cumple con los requisitos, Ud. deberá decidir si continúa con el proceso de apelación.


 
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Hay tres niveles adicionales en los procesos de apelación después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación).

 
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Si su Apelación de Nivel 2 es rechazada y cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, deberá decidir si quiere pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacer esto están en la nota escrita que recibió después de su Apelación de Nivel 2.

 
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La Apelación de Nivel 3 es tratada por un juez de derecho administrativo. La Sección 9 en este capítulo ofrece más detalles acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.