Cualesquiera de los procedimientos relacionados con la revisión de determinaciones adversas por parte de la Organización, lo que significa una determinación desfavorable sobre la cobertura de los servicios de atención médica que el (la) afiliado(a) considera que tiene el derecho de recibir, inclusive el retraso en prestar, tramitar o aprobar los servicios de atención médica (en el sentido de que el retraso afectase adversamente la salud del afiliado) o sobre las sumas que el afiliado tenga que pagar por un servicio, según lo definido en 42 CFR 422.566(b). Estos procedimientos contemplan la reconsideración por parte del plan de seguro médico Medicare, y de ser necesario, una institución independiente de revisión; audiencias ante jueces de derecho contencioso-administrativo (conocidos en inglés por la abreviatura “ALJ”); revisión por parte del Consejo de Apelaciones de Medicare; y revisión judicial.
Las personas o partes que intervienen en la determinación de la Organización son:
• El (La) afiliado(a) (inclusive su representante);
• El cesionario del afiliado (por ejemplo, el médico u otro proveedor que le ha prestado un servicio al afiliado y que acepta formalmente renunciar a cualquier derecho de que el afiliado le pague ese servicio);
• El albacea de la herencia de un afiliado difunto; o
• Los demás proveedores o instituciones (aparte del plan de seguro médico Medicare) que se ha determinado que tienen un interés en el procedimiento, por el que pueden elevar la apelación.
Cualesquiera de estas personas o partes pueden solicitar la apelación, a excepción de que únicamente el afiliado (o el representante del afiliado) o el médico puede solicitar la determinación agilizada (rápida) por parte de la Organización (que no tenga que ver con la solicitud de pago de servicios).
¿Cómo Hacer la Apelación del Nivel 1 para Cambiar la Fecha de Alta del Hospital Si Piensa que el Médico le Da el Alta Demasiado Pronto?
Primer paso: Comuníquese con la entidad de mejoramiento de la calidad y pida la “reconsideración rápida” de su alta del hospital.
¿Cómo puede usted comunicarse con esta entidad?
El aviso por escrito que recibió (Mensaje Importante de Medicare) le señala cómo comunicarse con esta entidad. Para hacer la apelación, tiene que comunicarse con la Entidad de Mejoramiento de la Calidad antes de irse del hospital y –a más tardar—en la fecha proyectada para que se le dé el alta. Tiene que pedirle la “reconsideración rápida” de su alta a la Entidad de Mejoramiento de la Calidad. Pedir la “reconsideración rápida” quiere decir que le solicita a la entidad que se rija por los plazos “anticipados” de la apelación en lugar de los plazos habituales. Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Entidad de Mejoramiento de la Calidad acerca de su apelación, usted podrá, en cambio, hacer la apelación directamente ante nuestro plan.
Segundo paso: La Entidad de Mejoramiento de la Calidad le dará la respuesta de su apelación al transcurrir un día entero después de la fecha en que tenga la información necesaria.
Si la entidad de reconsideración confirma su apelación, nuestro plan tendrá que seguir brindándole servicios cubiertos en el hospital durante el tiempo en que estos servicios sean médicamente necesarios. Si la entidad de reconsideración rechaza su apelación, aquélla señala que la fecha proyectada de su alta es adecuada médicamente. Si esto sucede, los servicios en el hospital dejarán de estar cubiertos por nuestro plan a las 12:00 meridiano del día después de la fecha en que la Entidad de Mejoramiento de la Calidad le dé la respuesta a su apelación.
Tercer paso: Si su Apelación del Nivel 1 queda rechazada, usted decidirá si quiere hacer otra apelación.
Usted se queda en el hospital después de la fecha proyectada de su alta y podrá hacer otra apelación.
¿Cómo Hacer la Apelación del Nivel 2 para Cambiar la Fecha de Alta del Hospital?
Primer paso: Se vuelve a comunicar de nuevo con la Entidad de Mejoramiento de la Calidad y pide otra vez la reconsideración.
Tiene que solicitar esta reconsideración dentro de un plazo de 60 días a partir de la fecha en que la Entidad de Mejoramiento de la Calidad rechazó su Apelación del Nivel 1.
Segundo paso: La Entidad de Mejoramiento de la Calidad reconsidera, por segunda vez, su situación.
Tercer paso: Los que hacen la reconsideración en la Entidad de Reconsideración de la Calidad decidirán lo de su apelación dentro de un plazo de 14 días corridos y le comunicarán a usted la decisión de ellos.
Si la entidad de reconsideración confirma su apelación, nuestro plan tiene que seguir ofreciéndole cobertura a la atención que recibe en el hospital mientras sea médicamente necesaria. Si la entidad de reconsideración rechaza su apelación, quiere decir que está de acuerdo con la decisión que tomó sobre su Apelación del Nivel 1 y no la va a cambiar. El aviso que recibirá le señalará por escrito lo que puede hacer si quiere seguir adelante con el proceso de reconsideración. Le ofrecerá los detalles acerca de cómo pasar al próximo nivel de apelación, que lo maneja el juez.
¿Qué tal si no cumple con el plazo para hacer su Apelación del Nivel 1?
Usted podrá, en cambio, apelar ante nuestro plan.
Si emplea este método alterno de hacer su apelación, los primeros dos niveles de apelación son distintos.
¿Cómo hacer la Apelación Alterna del Nivel 1?
Primer paso: Comuníquese con el Departamento de Servicios a Miembros de nuestro plan y cerciórese de pedir la “reconsideración rápida”.
Esto quiere decir que nos pide que le demos la respuesta rigiéndonos por los plazos “anticipados” en lugar de los plazos habituales.
Segundo paso: Nuestro plan realiza la reconsideración “rápida” de la fecha proyectada de su alta, comprobando, para tomar su determinación, si fue adecuada médicamente.
Tercer paso: Nuestro plan le comunica nuestra decisión dentro de 72 horas a partir de la fecha en que pidió la “reconsideración rápida” (“apelación rápida”).
Si nuestro plan confirma su apelación rápida, eso quiere decir que estamos de acuerdo con usted en que usted tiene que seguir en el hospital después de la fecha del alta y se le seguirán brindando servicios cubiertos mientras sean médicamente necesarios. Si nuestro plan rechaza su apelación rápida, le comunicamos que la fecha proyectada de su alta era adecuada médicamente. Dejamos de cubrirle sus servicios en el hospital el día que señalamos que terminará la cobertura.
Cuarto paso: Si nuestro plan rechaza su apelación rápida, su caso se mandará automáticamente al próximo nivel del proceso de apelación.
Nuestro plan tiene que mandarle su apelación a la “Entidad de Reconsideración Independiente” para garantizar que observamos todas las reglas cuando rechazamos su apelación rápida.
¿Cómo hacer la Apelación Alterna del Nivel 2?
Primer paso: Le mandaremos automáticamente su caso a la Entidad de Reconsideración Independiente.
Tenemos que enviarle la información de su Apelación del Nivel 2 a la Entidad de Reconsideración Independiente dentro de 24 horas a partir de la fecha en que le comuniquemos que rechazamos su primera apelación. (Puede presentar una denuncia, si piensa que no cumplimos con este plazo o con otros plazos. El proceso de presentación de denuncias es distinto al proceso de apelación).
Segundo paso: La Entidad de Reconsideración Independiente realiza la “reconsideración rápida” de su apelación. Los que llevan a cabo la reconsideración le dan la respuesta dentro de 72 horas.
Si esta entidad confirma su apelación, también tendremos que prolongar la cobertura de los servicios en el hospital, amparados por el plan, mientras sean médicamente necesarios. Si esta entidad rechaza su apelación, eso quiere decir que está de acuerdo con nuestro plan en que la fecha proyectada de su alta del hospital era adecuada médicamente. El aviso que recibirá de la Entidad de Reconsideración Independiente le comunicará por escrito lo que puede hacer si quiere seguir adelante con el proceso de reconsideración. Le dará a conocer los detalles acerca de cómo pasar a la Apelación del Nivel 3, que la maneja el juez.
El valor monetario de la medicina o atención médica que usted solicita tiene que llegar a una cantidad mínima para pasar a la Apelación del Nivel 3. Si el valor monetario es muy poco, no podrá hacer otra apelación, y quedará en firme la decisión correspondiente al Nivel 2. Si se llega al valor monetario, y no está de acuerdo con la decisión que toma el juez, puede pasar a la Apelación del Nivel Cuatro. El Consejo de Apelaciones de Medicare, que trabaja para el gobierno federal, reconsiderará su apelación en el Nivel 4 y le dará la respuesta. Si no está de acuerdo con la decisión del Nivel 4, es posible que pueda pasar al próximo nivel del proceso de reconsideración. La Apelación del Nivel 5 la reconsidera un juez del Tribunal Federal de Primera Instancia. Ésta es la última etapa del proceso de apelación. Consulte la Constancia de Cobertura (Evidencia de Cobertura) para informarse más de estos cuatro niveles adicionales de apelación.
¿Cómo hacer la Apelación del Nivel 1 si piensa que terminamos muy pronto la cobertura de su atención médica?
Esta sección trata únicamente de los siguientes tipos de atención médica:
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Los servicios de atención médica a domicilio que recibe.
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La atención de enfermería especializada que recibe como paciente en un centro de enfermería especializada.
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El tratamiento de rehabilitación que recibe como paciente externo en un Centro Integral de Rehabilitación de Pacientes Externos (CORF). Esto quiere decir, normalmente, que recibe tratamiento a consecuencia de una enfermedad o accidente o que se recupera de una operación grande.
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Primer paso: Comuníquese con la Entidad de Mejoramiento de la Calidad y pida la reconsideración.
¿Cómo puede usted comunicarse con esta entidad?
El aviso por escrito que usted recibió le hace saber cómo se puede comunicar con esta entidad. La Entidad de Mejoramiento de la Calidad es distinta en cada estado. Tiene que comunicarse con la Entidad de Mejoramiento de la Calidad para poner en marcha su apelación a las doce del meridiano, a más tardar, a partir del tiempo transcurrido desde la fecha en que recibió el aviso por escrito que le daba a conocer cuándo vamos a dejar de cubrir su atención médica. Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Entidad de Mejoramiento de la Calidad acerca de su apelación, podrá hacer, en cambio, su apelación directamente ante nuestro plan.
Segundo paso: La Entidad de Mejoramiento de la Calidad reconsidera independientemente su caso.
Tercer paso: Los que llevan a cabo la reconsideración le comunicarán su decisión después que tengan la información que necesitan.
Si los que llevan a cabo la reconsideración confirman su apelación, entonces, nuestro plan tiene que seguir brindándole servicios cubiertos mientras sean médicamente necesarios. Si los que llevan a cabo la apelación rechazan su apelación, entonces, su cobertura terminará en la fecha que le hemos comunicado.
Cuarto paso: Si la respuesta a su Apelación del Nivel 1 es de rechazo, usted decide si quiere hacer otra apelación.
Usted elige seguir recibiendo atención médica después que termina la cobertura de la atención médica – entonces, podrá hacer otra apelación.
Cómo solicitar la Apelación del Nivel 2:
Primer paso: Comuníquese de nuevo con la Entidad de Mejoramiento de la Calidad y pida que se realice la reconsideración una vez más.
Tiene que pedir dicha reconsideración dentro de un plazo de 60 días corridos a partir de la fecha en que la Entidad de Mejoramiento de la Calidad rechazó su Apelación del Nivel 1.
Segundo paso: La Entidad de Mejoramiento de la Calidad reconsidera su situación por segunda vez.
Tercer paso: Los que llevan a cabo la reconsideración en la Entidad de Mejoramiento de la Calidad decidirán su apelación dentro de un plazo de 14 días y le comunicarán a usted su decisión.
Si la entidad que lleva a cabo la reconsideración confirma su apelación, nuestro plan tiene que seguir brindándole cobertura a la atención médica mientras sea médicamente necesaria. Si la entidad que lleva a cabo la reconsideración rechaza su apelación, eso quiere decir que está de acuerdo con la decisión que tomó sobre su Apelación del Nivel 1, y no la va a cambiar. El aviso que recibirá le comunicará por escrito lo que puede hacer si quiere seguir adelante con el proceso de reconsideración. Le dará a conocer los detalles acerca de cómo pasar al próximo nivel de apelación, que lo maneja un juez.
¿Qué tal si no cumple el plazo de la Apelación del Nivel 1?
Usted podrá, en cambio, apelar ante nuestro plan.
Si emplea este método alterno de hacer su apelación, los primeros dos niveles de apelación son distintos.
¿Cómo pedir la Apelación Alterna del Nivel 1?
Primer paso: Comuníquese con el Departamento de Servicios a Miembros para pedir apelar en relación con su atención médica. Asegúrese de pedir la “reconsideración rápida”.
Esto quiere decir que pide que le demos la respuesta empleando los plazos “anticipados” en lugar de los plazos habituales.
Segundo paso: Nuestro plan lleva a cabo la reconsideración “rápida” de la decisión que tomamos acerca de cuándo termina la cobertura de sus servicios.
Tercer paso: Nuestro plan le comunica nuestra decisión dentro de 72 horas a partir de la fecha en que pide la “reconsideración rápida” (“la apelación rápida”).
Si nuestro plan confirma su apelación rápida, eso quiere decir que estamos de acuerdo con usted en que necesita los servicios más tiempo y seguiremos prestándole servicios cubiertos mientras sean médicamente necesarios. Si nuestro plan rechaza su apelación rápida, entonces, su cobertura terminará en la fecha que le hemos comunicado.
Cuarto paso: Si nuestro plan rechaza su apelación rápida, su caso pasará automáticamente al próximo nivel del proceso de apelación.
Nuestro plan tiene que mandar su apelación a la “Entidad de Reconsideración Independiente” para garantizar que observamos las reglas cuando rechazamos su apelación
¿Cómo hacer la Apelación Alterna del Nivel 2?
Primer paso: Le mandaremos su caso automáticamente a la Entidad de Reconsideración Independiente.
Tenemos que mandarle la información de su Apelación del Nivel 2 a la Entidad de Reconsideración Independiente dentro de un plazo de 24 horas a partir de la fecha en que le comuniquemos que hemos rechazado su primera apelación. (Si piensa que no cumplimos con este plazo o con otros plazos, puede presentar una denuncia. El proceso de presentación de denuncias es distinto al proceso de apelación).
Segundo paso: La Entidad de Reconsideración Independiente realiza la “reconsideración rápida de su apelación”. Los que llevan a cabo la reconsideración le comunican la respuesta dentro de un plazo de 72 horas.
Si esta entidad confirma su apelación, también tendremos que seguir cubriendo la atención médica mientras sea médicamente necesaria. Si esta entidad rechaza su apelación, eso quiere decir que está de acuerdo con la decisión que nuestro plan tomó sobre su primera apelación, y no la va a cambiar. El aviso que recibirá de la Entidad de Reconsideración Independiente le comunicará por escrito lo que puede hacer si quiere seguir adelante con el proceso de reconsideración. Le dará a conocer los detalles acerca de cómo pasar a la Apelación del Nivel 3. Su apelación la reconsidera un juez en el Nivel Tres.
El valor monetario de la medicina o atención médica que usted pide tiene que llegar a una cantidad mínima para pasar a la Apelación del Nivel 3. Si el valor monetario es muy poco, no podrá hacer otra apelación, y la decisión tomada en el Nivel 2 quedará firme. Si se llega al valor monetario, y usted no está de acuerdo con la decisión que toma el juez, podrá pasar a la Apelación del Nivel Cuatro. El Consejo de Apelaciones de Medicare, que trabaja para el gobierno federal, reconsiderará su apelación en el Nivel 4 y le dará una respuesta. Si no está de acuerdo con la decisión tomada en el Nivel 4, tal vez pueda pasar al próximo nivel del proceso de reconsideración. El juez del Tribunal Federal de Primera Instancia reconsidera la Apelación del Nivel Cinco. Ésta es la última etapa del proceso de apelación. Consulte la Constancia de Cobertura (Evidencia de Cobertura) para informarse más de estos cuatro niveles adicionales.
Si le queda alguna duda o le hace falta información, se ruega que llame a nuestro departamento de Servicios a Miembros, los 7 días de la semana, de 8 de la mañana a 8 de la noche, hora del este de Estados Unidos.
Teléfono principal: 305.559.5366
Teléfono gratuito: 1.866.393.5366
Los usuarios del sistema TTY (personas con problemas de la audición) deben llamar al 305-220-5752 o lo pueden hacer gratuitamente al 1-866-478-9317.
Se ruega que escriba a la siguiente dirección:
Leon Medical Centers Health Plans, Inc.
P.O. Box 65-9005, Miami Florida 33265
Fax (305) 642-1144
