¿Qué es la Apelación?

La apelación es el método por el cual se le pide al Plan que revise la decisión sobre la cobertura de servicios de atención médica y/o medicinas por receta cuando usted no queda satisfecho con nuestra decisión inicial sobre la cobertura, inclusive la decisión por la que se le niega el pago de servicios y/o medicinas por receta cubiertas que ya usted recibió o pagó. Usted también puede presentar la apelación si no está de acuerdo con la decisión de que se suspendan los servicios que recibe. Por ejemplo, puede pedir la apelación si nuestro plan no paga alguna medicina, artículo o servicio que usted piensa que debe recibir.


¿Quién puede presentar una apelación?


Parte C - Apelaciones médicas

Usted o su representante designado (alguien que usted nombre para actuar por usted) puede solicitar una apelación. Puede designar a un pariente, un amigo, un abogado, un médico o a otra persona para que actúe en su nombre. Es posible que otras personas ya estén autorizadas conforme a la ley estatal para actuar en su nombre. Usted puede descargar la forma de Designación de Representante. Para las reconsideraciones estándares previas al servicio, un médico que le esté proporcionando tratamiento puede, después de notificarle, solicitar una reconsideración estándar en su nombre sin presentar un formulario de representante.

Un proveedor no contratado, en su propio nombre, tiene permiso de presentar una apelación estándar por un reclamo rechazado solamente si el proveedor no contratado completa una declaración de exención de responsabilidad, lo cual dispone que el proveedor no contratado no facturará al afiliado independientemente del resultado de la apelación.

Parte D - Apelaciones de la farmacia

Un afiliado, el representante de un afiliado o el médico que receta a un afiliado u otra persona autorizada para emitir recetas puede solicitar una apelación. Puede designar a un pariente, un amigo, un abogado, un médico o a otra persona para que actúe en su nombre. Es posible que otras personas ya estén autorizadas conforme a la ley estatal para actuar en su nombre. Usted puede descargar la forma de Designación de Representante.


¿Por qué se presenta la apelación?

Cuando se hace la apelación, nuestro Plan revisa la decisión que tomamos sobre su cobertura para asegurarse de que nuestro Plan fue justo y siguió adecuadamente todas las reglas. La apelación permite que usted pida que el plan evalué su petición y considere atentamente los hechos de su petición para estar seguro de que tomamos la decisión correcta.


¿Cuándo presento la apelación?

Lo mejor es presentar la apelación tan pronto que decida que no está de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su cobertura o sobre un pago. Sin embargo, a excepción de cuando ocurren circunstancias especiales, usted tiene hasta 60 días, contados a partir de la fecha en que se tomó la decisión sobre la cobertura, para presentar la apelación.


¿Cómo presentar una apelación médica?

Si está solicitando una apelación médica rápida (acelerada), usted o su representante designado (alguien que usted designa para que actúe en su nombre) pueden solicitar una apelación. Puede designar a un pariente, un amigo, un abogado, un médico o a otra persona para que actúe en su nombre. Es posible que otras personas ya estén autorizadas conforme a la ley estatal para actuar en su nombre. Usted puede descargar la forma de Designación de Representante. Por la atención médica que aún no ha recibido y si esperar una apelación estándar pudiera dañar gravemente su salud o su capacidad para funcionar, usted o su médico (sin una forma de designación de representante) pueden solicitar una apelación por teléfono, fax o por escrito a nuestro plan en la dirección o los números de teléfono que se detallan a continuación.Usted también puede utilizar la forma asegurada que se encuentra en nuestro sitio web encontrada en Forma de Solicitud de Apelación. Si está solicitando una apelación rápida de atención médica, le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas; sin embargo, podemos demorar 14 días más si pide más tiempo o si necesitamos información que pudiera beneficiarlo. Si decidimos tomarnos tiempo adicional, se lo informaremos por escrito y verbalmente.

Si está solicitando una apelación médica estándar (antes del servicio), usted o su representante designado (alguien que usted designa para que actúe en su nombre) pueden solicitar una apelación. Puede designar a un pariente, un amigo, un abogado, un médico o a otra persona para que actúe en su nombre. Es posible que otras personas ya estén autorizadas conforme a la ley estatal para actuar en su nombre. Usted puede descargar la forma de Designación de Representante. Un médico que le esté proporcionando tratamiento puede, después de notificarle, solicitar una reconsideración estándar en su nombre sin presentar un formulario de representante. Puede llamar, enviar un fax o escribir a nuestro plan a la dirección o los números de teléfono que se detallan a continuación. Usted también puede utilizar la forma asegurada que se encuentra en nuestro sitio web encontrada en Forma de Solicitud de Apelación. Si está solicitando cobertura de la atención médica que todavía no ha recibido, le daremos una respuesta en el plazo de 30 días. Sin embargo, podemos tardar hasta 14 días más si usted pide más tiempo o si necesitamos información que pudiera beneficiarlo. Si decidimos tomarnos tiempo adicional, se lo informaremos por escrito.

 Si está solicitando una apelación de reclamo estándar o una solicitud de reembolso, usted o su representante designado (alguien que usted designa para que actúe en su nombre) pueden solicitar una apelación. Puede designar a un pariente, un amigo, un abogado, un médico o a otra persona para que actúe en su nombre. Es posible que otras personas ya estén autorizadas conforme a la ley estatal para actuar en su nombre. Usted puede descargar la forma de Designación de Representante. Puede llamar, enviar un fax o escribir a nuestro plan a la dirección o los números de teléfono que se detallan a continuación. Si está solicitando el pago de la atención médica que ya ha recibido, le daremos una respuesta en el plazo de 60 días.

 

¿Cómo presentar una apelación de farmacia?

Si está pidiendo una apelación de farmacia estándar, usted, el médico que le receta u otra persona autorizada a emitir recetas pueden llamar, enviar un fax o escribir a nuestro plan a la dirección o los números de teléfono que se detallan a continuación. Puede encontrar una forma de apelación de farmacia (así como también una forma en sitio web) en Forma de Apelación Estándar de Farmacia. El uso de esta forma es opcional. Si está solicitando cobertura para una apelación estándar por medicamentos recetados, le daremos una respuesta en el plazo de 7 días calendario a partir de la recepción de la solicitud. Si nos llama para iniciar una apelación estándar después del horario de atención normal, incluya toda la siguiente información en su mensaje: nombre del miembro, número de teléfono, receta que se apela con la concentración, el nombre y número de teléfono de su médico, y aclare que está solicitando una apelación estándar.

También puede pedir una apelación rápida por medicamentos recetados, si esperar una apelación estándar pudiera dañar gravemente su salud o su capacidad para funcionar. Usted, el médico que le receta u otra persona autorizada a emitir recetas pueden llamar, enviar un fax o escribir a nuestro plan a la dirección o los números de teléfono que se detallan a continuación. Puede encontrar una forma de apelación de farmacia (así como también una forma en sitio web) en Forma de Apelación Estándar de Farmacia. El uso de esta forma es opcional. Si está solicitando cobertura para una apelación rápida por medicamentos recetados, le daremos una respuesta en el plazo de 72 horas a partir de la recepción de la solicitud. Si está llamando para iniciar una apelación rápida, incluya toda la siguiente información en su mensaje: nombre del miembro, número de teléfono, receta que se apela con la concentración, el nombre y número de teléfono de su médico, y aclare que está solicitando una apelación rápida.


Información de contacto referente a las apelaciones

LLAMAR

(Central) 305-559-5366
(Línea gratuita:) 1-866-393-5366

Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de siete días a la semana, de 8:00 am y 8:00 pm.

SISTEMA TTY PARA PERSONAS CON PROBLEMAS DE LA AUDICIÓN Y DEL HABLA

711

Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas que tienen dificultades auditivas o con el hablar.

Las llamadas a este número son gratuitas. El horario es de siete días a la semana, de 8:00 am y 8:00 pm.

FAX

305-229-7500

DIRECCION POSTAL:

8600 NW 41st Street, Suite 201
Doral, FL 33166


¿Qué pasa si nuestro plan deniega su apelación?

Si nuestro Plan deniega la apelación que hizo basada en la atención médica, le enviaremos por escrito la explicación de nuestra decisión, y su caso se elevará automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelación. En el Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente examina la decisión de nuestro Plan para establecer si es correcta o si hay que cambiarla. Si usted tuvo una apelación rápida en el Nivel 1, usted tendrá una apelación rápida en el Nivel 2. Los plazos para una Apelación Rápida y Estándar en el Nivel 2 son los mismos que el de la apelación inicial.

Si nuestro Plan deniega su apelación basada en una medicina por receta de la Parte D, usted tendrá que elegir si acepta esta decisión o si eleva la apelación al Nivel Dos. En el aviso que le enviamos por el cual se le niega la Apelación en el Nivel 1 incluiremos instrucciones sobre cómo elevar la apelación al Nivel 2, inclusive quién(es) puede(n) elevar la apelación, los plazos que hay que observar y cómo comunicarse con la Organización de Revisión Independiente. En el Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente examina la decisión de nuestro Plan y establece si es correcta o si hay que cambiarla. Si usted tuvo una apelación rápida en el Nivel 1, usted tendrá una apelación rápida en el Nivel 2. Los plazos para una Apelación Rápida y Estándar en el Nivel 2 son los mismos que el de la apelación inicial. Si se deniega su apelación en el Nivel 2, ello significa que la Organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar lo que usted pidió.


Niveles 3, 4 y 5 de apelación

El valor monetario de la medicina o atención médica que usted pide tiene que cumplir con una cantidad mínima para que su apelación pase al Nivel 3. Si el valor monetario es demasiado bajo, no podrá elevar otra apelación, y la decisión tomada al Nivel 2 quedará firme. En el aviso que recibirá por el cual se le denegará la Apelación que usted hizo en el Nivel 2 se le informará si el valor monetario es lo suficientemente alto para pasar al Nivel Tres. Si reúne los requisitos necesarios para elevar la Apelación al Nivel 3, un juez de derecho contencioso-administrativo revisará la apelación que usted elevó y tomará la decisión correspondiente. Si no está de acuerdo con la decisión que toma el juez, la Apelación podrá pasar al Nivel 4. El Consejo de Apelaciones de Medicare, que trabaja por cuenta del gobierno federal, revisará en el Nivel 4 su apelación y le dará a usted la respuesta correspondiente. Si no está de acuerdo con la decisión del Nivel 4, tal vez pueda usted pasar al próximo nivel del proceso de revisión. Un juez del tribunal federal de primera instancia es quien revisa la Apelación al Nivel 5. Ésta es la última etapa del proceso de apelación. Consulte en su Evidencia de Cobertura el capítulo llamado “Qué hay que hacer si tiene un problema o queja” para conseguir más información sobre estos cuatro niveles más del proceso de apelación.


Información de contacto - Preguntas

Si quiere hacer preguntas sobre las apelaciones, excepciones y/o quejas o si quiere saber el total de las apelaciones/excepciones/quejas presentadas ante el Plan, tenga la amabilidad de llamar a la línea gratuita del Departamento de Servicios a Miembros de Leon Medical Centers Health Plans, al 1-866-393-5396, de 8 de la mañana a 8 de la noche, los 7 días. Los usuarios del sistema TTY/TDD deben llamar al 711.


Su derecho a la apelación rápida para recurrir la suspensión de servicios o el alta

Si recibe servicios de Medicare de algún hospital, centro de enfermería especializada, agencia de atención médica a domicilio, centro integral de rehabilitación de pacientes ambulatorios u hospicio y piensa que los servicios que cubre Medicare se terminan demasiado rápido, le corresponde el derecho de elevar la apelación rápida. El centro correspondiente le entregará un aviso antes que se terminen sus servicios en que se le informará de cómo pedir la apelación rápida. Debe leer este aviso atentamente. Si no recibe este aviso, pídaselo a su centro. Al hacerse la apelación rápida, una entidad de revisión independiente, llamada Organización de Mejoramiento de la Calidad (conocida en inglés por “QIO”), decidirá si deben continuar sus servicios.

  • Si decide presentar la apelación rápida, puede pedirle a su médico la información que considere que será útil en su caso.

  • Para pedir la apelación rápida, tiene que llamar a la Organización de Mejoramiento de la Calidad (la QIO) de su localidad antes de la fecha que aparece en el aviso que reciba de su centro. Llame al teléfono de la QIO de la localidad que aparece en el aviso.

  • Si no cumple con el plazo, aún le corresponden derechos para apelar. Infórmese más comunicándose con Leon Medical Centers Health Plans.


¿Desea hacer preguntas sobre el proceso o estatus?

Llame al 1-866-393-5366.