Determinaciones de Cobertura: Leon Cares toma una determinación de cobertura de su medicamentos de prescripción Parte D o de pago de un medicamentos de prescripción Parte D que ha usted ya ha recibido.
¿Qué es una determinación de cobertura? |
La determinación de cobertura tomada por Leon Cares es el punto de partida para manejar solicitudes que usted pudiera tener en cuanto a la cobertura o pago de un medicamento de prescripción Parte D. Si su médico o farmaceuta le dije que cierto medicamento de prescripción no está cubierto, usted debe contactar a Leon Cares y solicitarnos una determinación de cobertura. Con esta decisión, le explicaremos si le suministraremos el medicamento de prescripción que usted está solicitando o si le pagamos un medicamento de prescripción que usted ya está recibiendo. Si le negamos su solicitud (estos a veces se denomina “determinación adversa de cobertura”), usted puede “apelar” la decisión yendo al Nivel 1 de Apelación. Si nosotros no tomamos una determinación de cobertura de su solicitud de manera oportuna, la misma será enviada automáticamente a un ente individual de evaluación.
Los siguientes son ejemplos de determinaciones de cobertura:
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Usted nos solicita que paguemos por medicamento de prescripción que usted ya ha recibido. Esto es una solicitud para una determinación de cobertura de pago. Usted puede llamarnos al 1-866-5366 para obtener ayuda para realizar dicha solicitud.
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Usted nos solicita un medicamento Parte D que no está en la lista de su plan de medicamentos de prescripción (denominado “formulario”). Esto es una solicitud de “Excepción de Formulario”. Usted puede llamarnos al 1-866-5366 para preguntar acerca de este tipo de decisión.
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Usted puede solicitar una excepción de las herramientas de control de uso del plan – tales como límites de dosis, límites de cantidad o requerimientos de terapia de paso. Solicitar una excepción de una herramienta de control de uso es un tipo de excepción de formulario. Usted puede llamarnos al 1-866-393-5366 para preguntar acerca de este tipo de decisión.
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Usted nos solicita un medicamento Parte D no preferido al nivel de costo compartido preferido. Esto es una solicitud “excepción de escalón”. Usted puede llamarnos al 1-866-393-5366 para preguntar acerca de este tipo de decisión.
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Usted puede solicitarnos que le reembolsemos una compra que usted hizo en una farmacia no afiliada. En ciertas circunstancias, las compras no afiliadas, incluyendo medicamentos suministrados en el consultorio de un médico, están cubiertas por el plan. Usted puede llamarnos al 1-866-393-5366 para hacer una solicitud de pago o de cobertura de medicamentos suministrados por una farmacia no afiliada o por el consultorio de un médico.
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Cuando tomamos una determinación de cobertura, estamos dando nuestra interpretación de cómo aplican a su situación específica los beneficios de medicamentos de prescripción Parte D que tienen cubiertos los afiliados de Leon Cares. Todas las enmiendas que usted reciba describen los beneficios de medicamentos de prescripción Parte D cubiertos por Leon Cares, incluyendo toda limitación que pudiera aplicar a dichos beneficios.
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¿Quién puede solicitar una determinación de cobertura? |
Usted mismo puede pedir una determinación inicial, su médico o alguien a quien usted designe. La persona que usted designe sería su representante autorizado. Puede designar a un familiar, una amistad, un abogado, un médico o a alguien más para que actúe por usted. Bajo la ley estatal, alguna otra persona pudiera estar ya autorizada para actuar por usted. Si usted quiere que alguien actúe por usted, entonces usted y la persona que usted quiere que actúe por usted deben firmar y fechar una declaración que le dé el permiso legal a dicha persona para que actúe por usted como su representante autorizado. Esta declaración debe ser enviada a nosotros Leon Medical Centers Health, Plans Departamento de la Parte D / Farmacia 11401 SW 40th Street, Suite 400, Miami, FL 33165. Nos puede llamar al 305-559-5366, o puede llamar gratuitamente al 1-800-393-5366, los usuarios de TTY deben llamar al 305-220-5752 o puede llamar gratuitamente 1-866-478-9317 para aprender cómo nombrar a un representante autorizado.
También tiene derecho a que un abogado solicite una determinación inicial en su nombre. Usted puede contactar a su propio abogado o recibir el nombre de un abogado de su Asociación de Abogados local u otro servicio de referidos. También hay grupos que le pueden ofrecer servicios legales gratis si usted califica.
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