Coverage Determination

Cuando se pide el beneficio por medicinas por receta de la Parte D, este primer paso se llama “pedir la determinación sobre la cobertura”.

La determinación sobre la cobertura es el tipo de decisión sobre la cobertura que se toma en nuestro Plan acerca de la cobertura o la cantidad que pagará nuestro plan por sus medicinas por receta de la Parte D, inclusive pedirle a nuestro Plan que haga una excepción de la forma en que se cubre nuestra medicina.

A continuación aparecen ejemplos de determinaciones sobre la cobertura:

  • Usted nos pide que paguemos la medicina por receta que ya recibió. Esto es una solicitud de determinación sobre la cobertura de un pago.

  • Usted pide una medicina de la Parte D que no aparece en la lista de medicinas cubiertas de su plan (a lo que se le dice “formulario”). Esto es una solicitud de “excepción al formulario.”

  • Usted pide una excepción de los medios de manejo de la utilización de nuestro Plan - tales como la autorización de antemano, límites sobre las cantidades o requisitos del tratamiento escalonado. Pedir la excepción de un medio de manejar la utilización es un tipo de excepción al formulario.

  • Usted pide una medicina no preferida de la Parte D al nivel de costo compartido preferido. Esto es una solicitud para una “excepción de nivel.”

  • Usted pide que le reembolsemos la compra que hizo en una farmacia que está fuera de la red. El Plan cubrirá, en ciertas circunstancias, las compras fuera de la red, hasta las medicinas que se le suministran en los consultorios médicos.

Cuando hacemos una determinación sobre la cobertura, ofrecemos nuestra interpretación de cómo los beneficios de las medicinas por receta de la Parte D que se les cubren a los afiliados a Leon Cares se aplican a su situación en particular. Las enmiendas que reciba describen los beneficios de medicinas por receta de la Parte D que cubre Leon Cares, inclusive las limitaciones que se les podrían aplicar a dichos beneficios.