Proceso de Determinación

¿Qué sucede cuando solicita una “decisión inicial”?

Lo que suceda, incluyendo qué tan pronto debemos decidir, depende del tipo de decisión.

 
Para una determinación estándar de cobertura en cuanto a un medicamento Parte D, que incluye una solicitud de pago de medicamento Parte D que usted ya ha recibido.

En general, debemos darle nuestra decisión a no más de 72 horas de haber recibido su solicitud, pero la tomaremos más rápido si su condición médica lo requiere. Sin embargo, si su solicitud involucra una solicitud de excepción (incluyendo una excepción de formulario, límites de escalones o una excepción de las reglas de control de uso – tales como límites de dosis o de cantidad o requerimiento de terapia de paso), debemos darle nuestra decisión a no más de 72 horas de haber recibido la “declaración de apoyo” de su médico, que explica por qué el medicamento que usted está solicitando es médicamente necesario. Si usted está solicitando una excepción, debe enviar la declaración de apoyo de su médico, si ello es posible.

Le daremos una decisión por escrito en cuanto a del medicamento de prescripción que usted ha solicitado. Si aprobamos su solicitud, debemos explicar por qué y explicarle su derecho a apelar nuestra decisión. La Sección “Nivel 1 de Apelación” le explica cómo presentar dicha apelación.

Si no recibe una respuesta nuestra en el transcurso de 72 horas de haber recibido su solicitud, la misma pasará automáticamente al Nivel 2 de Apelación, donde una organización independiente evaluará su caso..

 
Para una determinación rápida de cobertura de un medicamento Parte D que usted no ha recibido.

Si usted recibe una evaluación rápida, le daremos nuestra decisión en el transcurso de 24 horas después de que usted o su médico solicite una evaluación rápida – más rápido si su salud lo requiere. Si su solicitud involucra una solicitud de excepción le daremos una decisión a no más de 24 horas de haber recibido la “declaración de apoyo” de su médico, que explica por qué el medicamento que no está en le formulario o que no es preferido que usted está solicitando es médicamente necesario.

Le daremos una decisión por escrito en cuanto a del medicamento de prescripción que usted ha solicitado. Si aprobamos su solicitud, debemos explicar por qué y explicarle su derecho a apelar nuestra decisión. La Sección “Nivel 1 de Apelación” le explica cómo presentar dicha apelación.

Si decidimos que usted no califica para una evaluación rápida y no ha recibido una respuesta nuestra en el transcurso de 24 horas de haber recibido su solicitud, la misma pasará automáticamente al Nivel 3 de Apelación, donde una organización independiente evaluará su caso. Si a usted o a su médico no le concedemos su solicitud de evaluación rápida, le daremos nuestra decisión en el período de tiempo estándar de 72 horas discutido arriba.

Si le comunicamos por teléfono nuestra decisión de no otorgarle una evaluación rápida, le enviaremos una carta explicándole nuestra decisión en el transcurso de tres días calendarios después de que usted llama. La carta también le explicará cómo presentar un “agravio” si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de negar su solicitud de evaluación rápida y le explicará que automáticamente le daremos una decisión rápida si usted obtiene el apoyo de su médico para una evaluación rápida.

¿Qué sucede si decidimos completamente a su favor?

Si tomamos una determinación de cobertura completamente a su favor, lo que sucede a continuación depende de la situación.

 
Para una decisión estándar de un medicamento Parte D que incluye una solicitud de pago de un medicamento Parte D que usted ya ha recibido.

Nosotros debemos autorizarle o proporcionarle a usted el beneficio que haya solicitado tan pronto como su salud lo requiera, pero no después de 72 horas a partir de la fecha en que recibamos su solicitud. Si su solicitud involucra una solicitud de excepción, debemos autorizar o suministrar el beneficio no después de 72 horas a partir de la fecha en que recibamos la “declaración de apoyo” de su médico. Si usted está solicitando el reembolso de un medicamento por el cual ya usted ha pagado y ya ha recibido, debemos enviarle su pago no después de 30 días calendario de haber recibido su solicitud.

 
Para una decisión rápida de un medicamento Parte D que usted no ha recibido.

Nosotros debemos autorizarle o proporcionarle el beneficio que usted solicita en un transcurso de 24 horas a partir del momento en que recibamos su solicitud. Si su solicitud involucra una solicitud de excepción, debemos autorizar o suministrar el beneficio no después de 24 horas a partir de la fecha en que recibamos la “declaración de apoyo”.

¿Qué sucede si negamos su solicitud?

Si negamos su solicitud, le enviaremos una decisión escrita explicándole la razón por la cual su solicitud fue negada. Podríamos tomar una decisión completa o parcial en su contra. Por ejemplo: si negáramos su solicitud de pago de un medicamento Parte D que usted ya haya recibido, nosotros podríamos decir que no pagaremos nada o sólo una parte del monto que usted solicitó. Si alguna decisión inicial no le diera todo lo que usted haya solicitado, usted tiene derecho apelar la decisión.