Exceptions

En las determinaciones sobre la cobertura se incluye la decisión del patrocinador del plan acerca de la excepción que solicitó el afiliado. Los afiliados pueden solicitar la excepción de los requisitos de la estructura en niveles de costos compartidos o en los del formulario.

Una vez que se permite la excepción, al patrocinador del plan se le prohíbe exigirle al afiliado que solicite aprobación para que se le vuelva a despachar la receta o se le despache una receta nueva a fin de seguir consumiendo la medicina por receta de la Parte D, según el proceso de excepciones, durante la parte restante del año del plan, siempre y cuando el afiliado siga acogido al plan, el médico continúe recetando la medicina y siga siendo no peligrosa en el tratamiento de la enfermedad del afiliado. El patrocinador del plan puede elegir no exigir que el afiliado vuelva a solicitar la excepción al principio del año nuevo del plan.

Por ejemplo, si el patrocinador del plan concede la excepción solicitada cerca del fin del año del plan, podrá elegir no exigir que el afiliado vuelva a solicitar la excepción al principio del año nuevo del plan.

A los planes se les prohíbe asignar las medicinas aprobadas en el proceso de tramitación de excepciones a un nivel especial, a una categoría en que se hacen copagos o a otra categoría en que exista el requisito de compartir los costos.

El patrocinador del plan tiene que hacer lo siguiente, si cambia su formulario o el método de compartir los costos de cierta medicina durante el año del plan: (1) Darles a los afiliados afectados un aviso por escrito con, por lo menos, 60 días de anticipación de la fecha en que dicha cobertura entra en vigor, o (2) si no se da el aviso con los 60 días de anticipación, se les proporciona a los afiliados un suministro para 60 días de la medicina afectada por el cambio, y el aviso cuando los afiliados pidan que se les vuelva a despachar la receta. En el aviso por escrito tiene que aparecer la información señalada a continuación:

1.
El nombre de la medicina afectada, cubierta por la Parte D.

2. 
Si el plan elimina del formulario la medicina cubierta por la Parte D o cambia su categoría de medicinas preferidas o la de aquéllas medicinas que tienen el costo compartido.

3.
El motivo por el cual el plan elimina del formulario la medicina cubierta por la Parte D o cambia su categoría de medicinas preferidas o la de aquéllas que tienen el costo compartido.

4.
Las demás medicinas en la misma categoría o clase terapéuticas o en el mismo nivel terapéutico a que se comparten los costos y el costo compartido de esas medicinas.

5.
Y los medios por los cuales los afiliados pueden obtener la determinación sobre la cobertura conforme a 42 CFR 423.566 o sobre la excepción de acuerdo con 42 CFR 423.578.

Los CMS han redactado un modelo de aviso que los patrocinadores del plan de la Parte D pueden emplear para solicitar el informe justificativo y/o más información. Si el patrocinador del plan le hace algún cambio esencial al modelo de aviso, el cambio propuesto tiene que aprobarse por medio de los procedimientos correspondientes de marketing de los CMS.

Observación: A excepción de lo dispuesto en 42 CFR 423.120 (b)(5)(iii), al patrocinador de la Parte D no se le permite eliminar de su formulario ninguna medicina cubierta por la Parte D ni hacer ningún cambio en la categoría de medicinas preferidas o de las que tienen el costo compartido con respecto a una medicina de su formulario cubierta por la Parte D entre el principio del período anual de elección coordinada descrito en 42 CFR 423.3 8(b) y 60 días después del principio del año contractual vinculado con ese período anual de elección coordinada. Ver 42 CFR 423.120(b)(6).

Formulario de Petición de la Determinación sobre la Cobertura