Formulary Exception

Si el plan utiliza el formulario para manejar sus beneficios de medicinas de la Parte D, es imprescindible que tenga procedimientos vigentes para garantizar que los afiliados tengan acceso a las medicinas de la Parte D que no se incluyen en el formulario.

Al emplearse el formulario, se aplican medios de utilización de gastos como los siguientes:

 
1.
La restricción de dosis, inclusive el número y/o forma de dosis que causan que no se cubra la cantidad de dosis recetada de cierta medicina de la Parte D.

 
2.
El requisito del tratamiento escalonado que causa que cierta medicina de la Parte D no se cubra hasta que no se satisfagan los requisitos de la póliza de la cobertura del plan.

 
3.
El requisito de sustitución terapéutica.

Nota: No todas las denuncias acerca de cómo el patrocinador del plan aplica los medios de utilización de gastos deben atenderse por medio del proceso de excepciones del formulario. Si el afiliado sencillamente presenta la denuncia sobre un requisito actual de manejo de la utilización, la denuncia debe atenderse por medio del proceso de quejas. Si el afiliado trata de satisfacer un requisito del manejo de la utilización, el plan debe atender la denuncia por medio del proceso de determinación de cobertura. Sin embargo, si el afiliado argumenta que no debe aplicarse en su situación cierto requisito de manejo de la utilización porque existe uno de los tres factores analizados más abajo, el patrocinador del plan tiene que tramitar la denuncia como si fuese solicitud de excepción del formulario.

El plan no tiene que atender la solicitud de excepción del formulario que presente el afiliado hasta que el médico que le dio la receta al afiliado aporte el informe justificativo que demuestre uno de los tres factores analizados más abajo. El informe justificativo del médico puede ser verbal o por escrito. Si el médico aporta el informe justificativo verbalmente, el patrocinador del plan de la Parte D puede exigirle al médico que entregue más tarde un informe justificativo por escrito que demuestre uno de los tres factores analizados más abajo. La solicitud del patrocinador del plan tiene que señalar explícitamente que el médico tiene la obligación de demostrar uno de los tres factores analizados más abajo en el informe justificativo por escrito. El patrocinador del plan de la Parte D también puede exigirle al médico que dio la receta que aporte más documentos médicos de carácter justificativo como parte del seguimiento por escrito. Si el patrocinador del plan necesita más documentación médica justificativa, tiene que identificar claramente el tipo de información que hay que entregar. Si después que el médico que dio la receta presenta el informe justificativo verbal el patrocinador del plan exige que el médico que dio la receta entregue un informe justificativo por escrito, el tiempo para tomar la decisión comienza cuando el plan recibe el informe justificativo por escrito que presenta el médico, aun cuando el patrocinador del plan le pida al médico que entregue más documentación médica justificativa, y el médico no entregue la documentación solicitada.

Los CMS han redactado un modelo de aviso que los patrocinadores del plan de la Parte D pueden emplear para solicitar el informe justificativo y/o más información. Si el patrocinador del plan le hace algún cambio esencial al modelo de aviso, el cambio propuesto tiene que aprobarse por medio de los procedimientos correspondientes de marketing de los CMS.

Como se hizo notar anteriormente, el tiempo para tomar la decisión no comienza hasta que el plan reciba el informe justificativo del médico que dio la receta. Sin embargo, el patrocinador del plan no tiene que mantener la solicitud pendiente indefinidamente. Si la solicitud de la excepción se presenta sin el informe justificativo del médico, el plan tiene que comunicarse con el médico que le dio la receta al afiliado o con el afiliado y el médico que le dio la receta al afiliado y solicitar el informe justificativo. El plan tiene que darle al médico que dio la receta una oportunidad razonable para entregar el informe justificativo antes de tomar su determinación. Si el plan no recibe el informe justificativo del médico dentro de un lapso de tiempo razonable, el plan debe tomar su determinación basándose en los indicios que existan, de haberlos. El plan tiene que esperar, por lo menos, 24 horas después que se venza el lapso de tiempo que hubiese tenido el plan para tomar la determinación sobre la cobertura, si la solicitud no era para pedir la excepción. Es decir, los patrocinadores del plan tienen que esperar, por lo menos, 96 horas después de recibir la solicitud estándar o, por lo menos, 48 horas después de recibir la solicitud agilizada antes de informar de su determinación. Si falta el informe justificativo del médico que dio la receta, el plan podrá decidir esperar más del lapso de tiempo mínimo para informar de la determinación sobre la cobertura, aunque no debe dejar la solicitud pendiente de forma indefinida.

El informe justificativo del médico tiene que señalar que la medicina solicitada es necesaria médicamente y que las demás medicinas que figuran en el formulario y los límites sobre las dosis no darán resultado debido a lo siguiente:

 
1. 
Las medicinas cubiertas de la Parte D de cualquier nivel del formulario del plan no le resultarían tan eficaces al afiliado como la medicina que no aparece en el formulario y/o surtiría efectos adversos;

 
2.
La cantidad de dosis disponibles que está sujeta a la restricción sobre la dosis de la medicina por receta:

 
No ha sido eficaz en el tratamiento de la enfermedad o padecimiento médico del afiliado,

 
O con fundamento en indicios sólidos clínicos y en indicios científico-médicos, las características pertinentes conocidas físicas o mentales del afiliado y las características conocidas del tratamiento medicamentoso tienen la posibilidad de ser ineficaces o pudieran impactar adversamente la eficacia de la medicina o el cumplimiento del paciente con el tratamiento; o

 
3.
La(s) alternativa(s) a la medicina que aparece en el formulario o que hay que emplear según los requisitos del tratamiento escalonado:

 
No ha(n) sido eficaz (eficaces) en el tratamiento de la enfermedad o padecimiento médico del afiliado o con fundamento en indicios clínicos sólidos e indicios médico-científicos, la características físicas o mentales pertinentes conocidas del afiliado y las características clínicas del tratamiento medicamentoso, tienen la posibilidad de no ser eficaz (eficaces), impactar adversamente la eficacia de la medicina o el cumplimiento del paciente con el tratamiento;

 
Ha(n) causado o podría(n) causar, con fundamento en indicios clínicos sólidos e indicios médico-científicos, una reacción adversa u otra lesión al afiliado.

El plan tiene que otorgar la excepción del formulario cuando establezca que se ha demostrado uno de los tres factores analizados anteriormente, y se cubriría la medicina, salvo por el hecho de que se trata de una medicina que está fuera del formulario. Estas palabras garantizan que medicinas que, por lo demás, no se cubrirían (como, por ejemplo, cuando se obtienen fuera de la red o quedan excluidas conforme a la sección 1862(a) de la Ley), no se cubran por medio del proceso de excepciones.

A diferencia de lo que ocurre en el proceso de excepciones de las medicinas por niveles, el reglamento no señala a qué nivel se aplica compartir los costos cuando la excepción queda aprobada de acuerdo con el proceso de excepciones del formulario. En cambio, los patrocinadores del plan tienen la flexibilidad de establecer a qué nivel se aplica compartir los costos cuando se trata de medicinas fuera del formulario que quedaron aprobadas de acuerdo con el proceso de excepciones. Por ejemplo, el patrocinador del plan puede aplicar el nivel no preferido a que se comparten los costos a todas las medicinas fuera del formulario aprobadas de acuerdo con el proceso de excepciones.