Solicitar una Determinación

¿Quién puede pedir la determinación sobre la cobertura?

Usted, su médico u otro profesional que le haya dado la receta o la persona que nombre como representante suyo nos puede pedir la determinación sobre la cobertura. La persona que nombre quedaría designado representante suyo. Puede nombrar a un pariente, amigo, representante, médico o cualquier otra persona para que actúe en nombre suyo. Es posible que las leyes estatales ya hayan autorizado a otras personas para que actúen en nombre suyo. Si quiere que alguien actúe en nombre suyo, entonces, usted y esa persona tienen que firmar y fechar una declaración por la que se le da a esa persona permiso, de acuerdo con las leyes, para que actúe como su representante designado. Hay que enviar esta declaración al Plan, ya sea por correo o por fax. También puede llamar al Departamento de Servicios a Miembros para averiguar cómo nombra a su representante designado.

Además, tiene el derecho de solicitarle a un abogado que pida en nombre suyo la determinación sobre la cobertura. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado en el colegio de abogados de su localidad o mediante otro servicio de recomendaciones. Hay también grupos que le prestarán a usted gratuitamente servicios de abogacía, si usted llega a reunir los requisitos necesarios. Sin embargo, no tiene la obligación de contratar abogado.

Puede pedir la determinación sobre la cobertura de la medicina por receta enviando por correo o fax el Formulario de Petición de la Determinación sobre la Cobertura (Coverage Determination Request Form)

Dirección postal
Leon Medical Centers Health Plans
Part D Department
8600 NW 41st Street, Suite 201
Doral, FL 33166

Fax: (305) 229-7462

Igualmente, puede pedir la determinación sobre la cobertura llamando al Departamento de Servicios a Miembros al 1-866-393-5366 (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar gratuitamente al 711) los 7 días de la semana, de 8 de la mañana a 8 de la noche, o empleando nuestro Solicitud Electrónica de Determinación de Cobertura. (Para someter por medio electrónico). Puede también enviar su petición por correo electrónico seguro a LMCHPPARTD@healthspring.com.


Cómo pedir la determinación “estándar” o “rápida” sobre la cobertura

La decisión acerca de que si cubriremos una medicina por receta de la Parte D podría ser una determinación “estándar” sobre la cobertura que se toma dentro del plazo estándar (que suele ser dentro de 72 horas) o puede ser una determinación “rápida” sobre la cobertura que se toma más rápidamente (normalmente dentro de 24 horas). A la decisión rápida a veces se le llama “determinación agilizada sobre la cobertura”.

Puede pedir la decisión rápida únicamente si usted o su médico consideran que esperar la decisión estándar podría perjudicarle mucho la salud o la capacidad de funcionar.

  • Si su médico pide en nombre suyo la decisión rápida o lo apoya en pedirla, y el médico señala que esperar la decisión estándar podría perjudicarle mucho la salud o la capacidad de funcionar, le concederemos automáticamente la decisión rápida.

  • Si pide la determinación rápida sobre la cobertura sin el apoyo del médico, decidiremos si su estado de salud justifica la decisión rápida. Si decidimos que su padecimiento médico no reúne los requisitos necesarios para que se tome la determinación rápida sobre la cobertura, le mandaremos una carta en la que le informaremos de que si consigue que el médico apoye la revisión rápida, le concederemos automáticamente la decisión rápida. En la carta también se le hará saber cómo presentar una “queja” si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegar su petición de que se haga la revisión rápida.

Si denegamos su petición de que se tome la determinación rápida sobre la cobertura, le comunicaremos nuestra decisión dentro del plazo estándar de 72 horas.

El plazo estándar que corresponde a la determinación sobre la cobertura del pago de la medicina que ya se recibió es de 14 días corridos. (Las decisiones rápidas corresponden únicamente a las medicinas pedidas de la Parte D que usted no ha recibido aún. No puede conseguir la decisión rápida si pide que se pague la medicina de la Parte D que ya recibió).