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2017 Leon Medical Centers Health Plans – Leon Cares (HMO)

Prima: $0

Copago – Médico de atención primaria: $0

Copago - Especialista: $0

Cobertura médica - Incluida
Cobertura de medicinas por receta - Incluida
Deducible anual para medicinas por receta: $0
Cantidad máxima de bolsillo: $6,700 por los servicios que reciba de proveedores de la red.

Sumario de Beneficios
 

Visitas al Consultorio Medico

Visita al médico de atención primaria

$0

Visita al especialista

$0

Atención quiropráctica (Cubierto por Medicare)

$0

 

Atención Preventiva

Atención Preventiva

$0

 

Atención a pacientes hospitalizados

Costo compartido para pacientes hospitalizados

$0

Centro de enfermería especializada

$0

 

Servicios a Pacientes Ambulatorios

Centro de cirugía ambulatoria

$0

Radiografías

$0

Servicios de radiología diagnóstica

$0

Servicios de radiología terapéutica

$0

Servicios de laboratorio

$0

Pruebas y procedimientos diagnósticos

$0

Servicios de fisioterapia

$0

 

Servicios de Emergencia y Urgencia

Servicios de Emergencia

$0

Servicios de Urgencia

$0

Ambulancia

$0

 

Beneficios Dentales

Beneficios Dentales Preventivos

Limpieza (hasta dos cada año)

$0

Radiografía(s) dental(es) (hasta uno cada año)

$0

Tratamiento con flúor (hasta uno cada año)

$0

Examen bucales (hasta uno cada año)

$0

Beneficios Dentales Comprensivos

Extracciones, diente erupcionado, diente expuesto o extracción con fórceps.

$0

Amalgama

$0

Servicios de prótesis

$0

Resina

$0

Dentadura completa, una cada cinco años

$0

Nuestro plan paga hasta $1,600 cada año por la mayoría de los servicios dentales.

Los servicios se brindan solamente mediante el proveedor de servicios de dentista de la red.

Las cantidades no consumidas de la asignación anual no se traspasan a los beneficios de los años venideros.

Hacen falta el referido para ciertos servicios de su médico u otro proveedor de la red. Por favor comuníquese con el plan para más información.

 

Servicios de la vista

Examen de la vista (Cubierto por Medicare)

$0

Examen de la vista rutinario

$0

Lentes de contacto

$0

Espejuelos (armaduras y lentes)

$0

Hasta dos pares de anteojos al año por un valor que no supere los $175 por par de anteojos más actualizaciones, con un valor total del beneficio de $350.

O

Hasta cuatro cajas de lentes de contacto al año por un valor que no supere los $35 por caja, con un valor total del beneficio de $140.

 

Servicios auditivos

Examen auditivo (Cubierto por Medicare)

$0

Examen auditivo rutinario (hasta uno cada año)

$0

Ajuste y evaluación de Audífono (hasta dos cada tres

años)

$0

Audífono

$0

Nuestro plan paga hasta $1,050 cada tres años para las prótesis auditivas.

 

El plan pagará por los primeros $1,050 por oído por audífono para un máximo de 2 audífonos cada tres años para un total de $2,100.

  

Cobertura de medicinas por recetas

Cobertura inicial: Su plan pagará parte del gasto de su medicina cubierta, y usted pagará la otra parte. El copago es la suma de dinero que paga cuando le despachan una medicina que tiene cobertura. Se paga lo siguiente hasta que el total anual de gastos en medicinas sea de $4,000.

 

 

 

 

 

 

 

Se paga lo siguiente por las medicinas por receta que tienen cobertura:

Nivel de Medicina

Costo compartido preferido en una farmacia comunitaria (en la red)
(hasta un suministro de 30 días)

Costo compartido estándar en una farmacia comunitaria (en la red)
(hasta un suministro de 30 días)

Costo compartido preferido en una farmacia comunitaria (en la red)
(hasta un suministro de 90 días)

Costo compartido estándar en una farmacia comunitaria (en la red)
(hasta un suministro de 90 días)

Nivel 1 de Costo Compartido: (medicinas genéricas)

$0 de Copago

$5 de Copago

$0 de Copago

$15 de Copago

Nivel 2 de Costo Compartido: (medicinas de marca)

$0 de Copago

$10 de Copago

$0 de Copago

$30 de Copago

Nivel 3 de Costo Compartido: (medicamentos especializados)

33% de Coaseguro

33% de Coaseguro

Un suministro a largo plazo no está disponible para medicinas en el nivel 3

Un suministro a largo plazo no está disponible para medicinas en el nivel 3

Interrupción de cobertura: Después que el total de gastos anuales en medicinas (que usted y su plan pagaron) llega a $4,000.

Su plan seguirá proporcionándole cobertura de medicinas por receta genéricas hasta que el total de gastos que pagó de su bolsillo (desembolso) llegue a $4,950. Una vez que el total de gastos que pagó de su bolsillo llega a $4,950, reunirá los requisitos de la cobertura catastrófica.

Cobertura catastrófica: Después que sus gastos anuales que pagó de su bolsillo llegan a $4,950.

Usted paga la cantidad más alta de lo siguiente: $3.30 por las medicinas genéricas o el 5 por ciento de coaseguro. Se paga $8.25 de copago por las medicinas de marca o el 5 por ciento de coaseguro. Por las medicinas de especialidades se paga el 5 por ciento de coaseguro.

 

Si le queda alguna duda o le hace falta información, se ruega que llame a nuestro departamento de Servicios a Miembros, los 7 días de la semana, de 8 de la mañana a 8 de la noche, hora del este de Estados Unidos, al 305-559-5366 o puede llamar gratuitamente al 1-866-393-5366. Los usuarios del sistema TTY (para los que tienen problemas de la audición) deben llamar al 711.

Tal vez pueda conseguir ayuda adicional en pagar sus primas y gastos relacionados con las medicinas por receta. Llame al 1-800-MEDICARE (1800-633-4227) a fin de averiguar si reúne los requisitos necesarios para obtener la ayuda adicional. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas, los 7 días o a la oficina del Seguro Social, al 1-800-772-1213, entre 7 de la mañana y 7 de la noche, de lunes a viernes. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 1-800-325-0778 o a la oficina de Medicaid correspondiente.

Hay que utilizar las farmacias de la red para tener acceso a su beneficio de medicinas por receta, a no ser que haya circunstancias fuera de lo común, y podrán aplicarse restricciones y limitaciones sobre las cantidades.

La información sobre los beneficios que se suministra en este documento es un resumen breve, pero no es la descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para más información. Limitaciones, copagos, y restricciones pueden aplicar. Beneficios, formulario, red de farmacias, prima mensual y/o copagos/coaseguro pueden cambiar a partir del 1ro de enero de cada año.

La red de farmacias de Leon Medical Centers Health Plans ofrece acceso limitado a las farmacias con costos compartidos preferido en las zonas urbanas y suburbanas del Condado Miami-Dade, FL. Los costos más bajos anunciados en nuestros materiales del plan de estas farmacias podrían no estar disponibles en la farmacia que usted utiliza. Para información actualizada sobre nuestras farmacias de la red, incluyendo las farmacias con costos compartidos preferidos, por favor llame al 1-866-393-5366, usuarios de TTY deben llamar al 711 o consultar el directorio de farmacias en nuestro sitio web www.lmchealthplans.com.

   

Prima de LIS
 
Prima del plan mensual para aquéllos que reciben ayuda adicional de Medicare para asistirlos en pagar sus gastos en medicinas por receta.

La prima de Leon Medical Centers Health Plans incluye la cobertura de tanto los servicios médicos como la cobertura de medicinas por receta

Si recibe ayuda adicional de Medicare para ayudarlo a pagar los gastos de su plan de medicinas por receta de Medicare, la prima de su plan mensual será menos que la que le tocaría si no recibiera ayuda adicional de Medicare. La cantidad de ayuda adicional que recibe determinará el total de la prima del plan mensual que le corresponde como afiliado a nuestro plan.

Esta tabla le muestra cuál será su prima mensual si recibe ayuda adicional.

Su Nivel de Ayuda Adicional
Prima Mensual de LMC Health Plans
100%
0
75%
0
50%
0
25%
0

Tiene que seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare. En esto no se incluye la prima de la Parte B de Medicare que tenga que pagar. Tenga la amabilidad de advertir que Leon Medical Centers Health Plans no cobra prima por el plan.

Si recibe ayuda adicional, puede ver si reúne los requisitos necesarios llamando a uno de los teléfonos siguientes:

• 1-800-Medicare, los usuarios de los sistemas TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048 (las 24 horas, los 7 días),
• Su oficina estatal de Medicaid o
• La Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213, los usuarios de los sistemas TTY/TDD deben llamar al 1¬-800-325-0778 entre las 7 de la mañana y las 7 de la noche, de lunes a viernes.

Si desea hacer alguna pregunta o necesita información, se ruega que llame al Departamento de Servicios, los 7 días de la semana, de 8 de la mañana a 8 de la noche, hora estándar del este, al 305-559-5366 o puede llamar gratuitamente al 1-866-393-5366. Los usuarios del sistema TTY deben llamar al 711.
   

Cobertura Fuera de la Red
 
Debe usar proveedores del plan, excepto en situaciones de emergencia o de atención urgente o para diálisis renal fuera del área. Si usted recibe atención de rutina de proveedores fuera de la red de los planes de salud ni Medicare ni Leon Medical Center será responsable del costo.
 
Medicamentos del Plan pueden estar cubiertos en circunstancias especiales, por ejemplo, enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay ninguna farmacia de la red. Usted tendrá que pagar más que su cantidad normal de costo compartido si obtiene sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es probable que deberás pagar el costo completo del medicamento y presentar documenta-ción para recibir reembolso de Leon Medical Centers Health Plans - Leon Cares (HMO).

Nota Pública
Los planes de atención coordinada tienen la oportunidad de dar por terminado sus contratos con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (los ¨CMS¨, en inglés) o reducir su área de cobertura anualmente. En tal caso, Leon Medical Centers Health Plans le dará un aviso a usted, por lo menos, 90 días antes de la fecha de vigencia de la terminación propuesta o reducción del área de cobertura e incluirá la descripción de las alternativas disponibles para obtener los servicios de Medicare en el área de servicios, inclusive otros planes Medicare Advantage, opciones de Medigap y el Medicare Original basado en honorarios por servicios prestados.