Determinación de la Organización – Parte C


CÓMO PEDIR UNA DETERMINACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN CON RESPECTO A LAS DECISIONES DE LA PARTE

La determinación de la organización es el tipo de decisión sobre la cobertura que toma nuestro plan con respecto a la atención médica, en lo que se incluye pedirle a nuestro Plan que autorice, preste o pague servicios, teniéndose en cuenta el tipo o nivel de servicios que considera que debe recibir.


Cómo pedir una determinación de la organización

Comience por llamar, escribir o faxearle a nuestro Plan para pedir el tipo de decisión sobre la cobertura que usted quiere (las determinaciones de la organización son el tipo de decisión sobre la cobertura que toma nuestro plan con respecto a la atención médica). Usted, su médico o su representante pueden hacerlo.


Información de contacto referente a las determinaciones de la organización

LLAMAR

Principal:) 305-559-5366
(Línea gratuita:) 1-866-393-5366

Las llamadas hechas a este número son gratis. Atención los siete días, de 8 de la mañana a 8 de la noche.

SISTEMA TTY PARA PERSONAS CON PROBLEMAS DE LA AUDICIÓN Y DEL HABLA

711

Hacen falta equipos telefónicos especiales para llamar a este número, y es solamente para aquellas personas que tienen dificultad al oír o al hablar.

Las llamadas hechas a este número son gratis. Atención los siete días, de 8 de la mañana a 8 de la noche.

FAX

305-642-1144

DIRECCION POSTAL:

8600 NW 41st Street, Suite 201
Doral, FL 33166



Si hace falta una respuesta rápida por motivos de su estado de salud, debería pedirle la Decisión Rápida a nuestro Plan. Hay que reunir dos requisitos para conseguir la Decisión Rápida:

1.

Usted pide que se cubra cierta atención médica que no ha recibido todavía

2.

Y si se fijan los plazos usuales, se le podría perjudicar mucho la salud o deteriorársele grandemente la capacidad de funcionar. Si su médico nos dice que hay que tomar la decisión rápida debido a su estado de salud, estaremos de acuerdo automáticamente en concederle la Decisión Rápida. Si pide la Decisión Rápida por su cuenta, nuestro Plan decidirá si su estado de salud justifica que le concedamos la Decisión Rápida. Emplearemos los plazos de la Decisión Estándar para comunicarle nuestra decisión, a no ser que usted pida la Decisión Rápida.


En la tabla que aparece a continuación se señala cuándo puede usted esperar que nuestro Plan le comunique la decisión:

 
Decisiones sobre atención médica
Decisión estándar
14 días
Decisión rápida
72 horas*

* Le daremos la respuesta más pronto, si su estado de salud nos lo justifica.

Puede apelar de nuestra decisión, si no está de acuerdo con la decisión sobre la cobertura que tomamos. Consulte la Evidencia de Cobertura para informarse más de las determinaciones de la organización, determinaciones sobre la cobertura y apelaciones.

¿Quiere hacer alguna pregunta sobre el proceso o estatus?

Llame al 1-866-393-5366