Tier Exception

Si el plan utiliza la estructura de compartir los costos por niveles en manejar los beneficios de las medicinas de la Parte D, tiene que establecer y mantener procedimientos razonables y completos de excepción que permitan que los afiliados puedan obtener una medicina no preferida a razón de las condiciones más favorables de compartimiento de costos que se aplican a las medicinas en el nivel preferido.

El plan no tiene que comenzar a tramitar la excepción del nivel que solicita el afiliado hasta que el médico que le dio la receta al afiliado entregue el informe justificativo. El médico podrá dar el informe justificativo verbalmente o por escrito. Si el médico da el informe verbalmente, el patrocinador del plan de la Parte D podrá exigirle al médico que entregue más tarde el informe justificativo por escrito por el que se demuestren los factores (1) y (2) analizados más abajo. Si el patrocinador del plan exige el informe por escrito, tendrá que hacerlo inmediatamente. En la solicitud del patrocinador del plan se tiene que señalar explícitamente que el médico tiene la obligación de demostrar uno de ambos factores analizados más abajo en el informe justificativo dado por escrito. El patrocinador del plan también podrá solicitar más documentación médica justificativa como parte del seguimiento por escrito. Si el patrocinador del plan exige más documentación médica justificativa, el patrocinador del plan tiene que identificar claramente el tipo de información que hay que enviar. Si el patrocinador del plan exige que el médico que dio la receta presente el informe justificativo por escrito después del informe verbal, el tiempo para tomar la decisión comienza cuando el patrocinador del plan recibe el informe justificativo por escrito del médico. Si el patrocinador del plan no solicita el informe justificativo por escrito, el tiempo para tomar la decisión comienza cuando se recibe el informe justificativo verbal. Los CMS han redactado un modelo de aviso que los patrocinadores del plan de la Parte D pueden emplear para solicitar el informe justificativo y/o más información. Si el patrocinador del plan le hace algún cambio esencial al modelo de aviso, el cambio propuesto tiene que aprobarse por medio de los procedimientos correspondientes de marketing de los CMS.

Como se hizo notar anteriormente, el tiempo para tomar la decisión no comienza hasta que el plan recibe el informe justificativo del médico que dio la receta. Sin embargo, el patrocinador del plan no tiene que mantener la solicitud pendiente indefinidamente. Si la solicitud de la excepción se presenta sin el informe justificativo del médico, el plan tiene que comunicarse con el médico que le dio la receta al afiliado o con el afiliado y el médico que le dio la receta al afiliado y solicitar el informe justificativo. El plan tiene que brindarle al médico que dio la receta la oportunidad razonable para entregar el informe justificativo antes de tomar su determinación. Si el plan no recibe el informe justificativo del médico dentro de un lapso de tiempo razonable, el plan debe tomar su determinación basándose en los indicios que existan, de haberlos. El plan tiene que esperar, por lo menos, 24 horas después que se venza el lapso de tiempo que hubiese tenido el plan para tomar la determinación sobre la cobertura, si la solicitud no era para pedir la excepción. Es decir, los patrocinadores del plan tienen que esperar, por lo menos, 96 horas después de recibir la solicitud estándar o, por lo menos, 48 horas después de recibir la solicitud agilizada antes de informar de su determinación. Si falta el informe justificativo del médico que dio la receta, el plan podrá decidir esperar más del lapso de tiempo mínimo para informar de la determinación sobre la cobertura, aunque no debe dejar la solicitud pendiente de forma indefinida.

El informe justificativo del médico tiene que señalar que la medicina preferida para el tratamiento de la enfermedad del afiliado:

 
1.
No sería tan eficaz como la medicina solicitada; y/o

 
2.
Surtiría efectos adversos

El plan tiene que otorgar la excepción respecto al sistema por niveles cuando establece que la medicina preferida para el tratamiento de la enfermedad del afiliado no le resultaría tan eficaz al afiliado como la medicina solicitada y/o surtiría efectos adversos. Las reglas contempladas en 42 CFR 423.578(f) señalan afirmativamente que nada de lo que figura en las reglas debe interpretarse en el sentido de que significa que el informe justificativo del médico conducirá a una determinación favorable automática.

Cuando se aprueba la excepción respecto al sistema por niveles, el patrocinador del plan tiene que proporcionar la cobertura al nivel de compartimiento de costos que se aplica a las medicinas preferidas, aunque no a razón del nivel de compartimiento de costos de las medicinas genéricas. Si el plan mantiene un nivel del formulario a que le asigna costos muy caros y artículos exclusivos, podrá idear su proceso de excepciones de manera que las medicinas asignadas a ese nivel no estén aptas para la excepción concedida en el sistema por niveles.